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狐大医|中年女子“子宫肌瘤”重达9斤、长达半米,竟顺着血管长进心脏由

发布时间:2022-02-02相关聚合阅读:

原标题:狐大医|中年女子“子宫肌瘤”重达9斤、长达半米,竟顺着血管长进心脏

出品 | 深圳市人民医院

作者 | 深圳市人民医院 谢丽婷

编辑 | 詹达

7月6日晚上近12点,深圳市人民医院手术室外很多地方已经关灯,周围很安静,只有家属等候区时不时响起椅子的吱呀声——这里,还坐着5名家属,他们都是今天进行的“侵入心脏静脉内平滑肌瘤病”手术病人李女士的家属。

手术的主刀医生、深圳市人民医院妇科主任马利国下手术台后走进家属等候区就看到这么一幅冷清的画面。

经过长达16个小时的手术,医生和家属脸上都爬满了疲惫,马主任甚至累得腰都快直不起来,但好在,马主任带给家属的消息是:手术成功了。

应该说,手术很成功。这是一场高难度的手术,融合了深圳市人民医院14个科室的努力才挣来这个圆满的结果。但在3个多星期以前,无论是病人、家属还是医生其实都对这个手术是否能够顺利完成充满了担忧。

求医

李女士今年34岁,一个多月前,李女士公司组织体检,医生告诉她:“你肚子里有东西,有一个很大的肿瘤。”

这让她和家里人都有些慌,于是赶紧找了一家医院进行进一步检查,检查结果显示她肚子里确实有一个约35厘米大的肿瘤,只不过这么大的肿瘤源自哪里,却让医生犯了难,到底是来自胃肠道,还是有可能源自生殖系统呢?拿不准……

李女士也想不通,平常不痛不痒的,除了例假在7年前上环后就有些不正常,身体也没有出现什么不舒服的症状。虽然肚子确实比以前大了点,但常年坐着办公,她也只是认为自己长胖了而已,哪里会想到肚子里竟然长了一个这么大的肿瘤呢?

这个突如其来的变化,打乱了李女士和家人原本的生活节奏,迟迟未能查出病源也让这个家庭笼上了一层难以消散的阴霾。

李女士的姐姐觉得不能这样下去了,为了搞清楚状况,她陪着妹妹几经辗转,最终来到了深圳市人民医院。在这里,李女士经妇科会诊又一次进行了B超检查,这一次检查发现,李女士不仅腹部有肿瘤,盆腹腔内还有多处不明性质的占位性病变,妇科医生初步诊断李女士为“静脉内平滑肌瘤病”。

这是一种少见、特殊类型的良性平滑肌瘤病。虽然多数病灶起源于子宫静脉系统,但跟普通子宫肌瘤有所不同的是,它常常沿着静脉血管生长,超出子宫范围,沿静脉回流方向累及身体多处静脉,严重者会威胁生命。

在李女士之前,深圳市人民医院妇科接诊过15例患上此病的患者,但没有一个像李女士这么严重。

综合超声、MRI、CT以及造影结果,李女士的肿瘤起源于子宫静脉系统,并由www.rwmjhq.cn此沿着静脉血管一路蔓延而上,累及子宫、膀胱、下腔静脉、肾静脉、肝静脉。腹部的巨大肿瘤位于腹膜后可能性大,向后生长,与向前生长的肿瘤比较,突出没有这么明显,这也是李女士一直没发现肚子有太大异常的原因之一。

而令医生更为惊奇的是,肿瘤还长进了李女士的右心房内。

“静脉内平滑肌瘤病本身就是罕见病,而一路向上长到心脏的更是少见。”妇科马主任介绍道:“如此多的肿物顺着静脉血管向上生长,极大可能造成患者两种不同情况的猝死:一是肿瘤继续生长,堵住静脉血管,造成血液回流至心脏的路被堵死,危及患者生命;二是经过心脏的收缩挤压,心脏内的肿瘤随时可能断裂掉落,形成“瘤栓”,造成肺栓塞,患者几分钟内就可能猝死。”

大会诊

“范围太广了!”由于李女士体内的肿瘤涉及多个器官和多处血管,手术过程必定风险重重,术中很有可能出现大出血甚至是致死性出血。

“这是一个活生生的生命!人家过来找你帮忙,你必须得负起责任来!”面对这一复杂的情况,马主任和心脏大血管外科主任郑奇军带着对这个病例的介绍和评估以及过往相似病例的总结,一起上报给了深圳市人民医院党委书记叶秀峰、副院长张伟等领导。领导高度重视,叶书记的一句话更是给了他们信心:“你们做,我支持,一切以病人为中心!”

随后,在医务科科长刘大乐的安排组织下,深圳市人民医院妇科联合心脏大血管外科、脊柱外科、胃肠外科、泌尿外科、肝胆胰外科、心血管内科、介入科、超声科、放射科、病理科、重症医学科、麻醉科、手术室等14个科室的专家及团队进行了大会诊。

第一次会诊,分析评估病人情况。刘科长和马主任主持会议,相关科室的负责人基本到齐,会场里坐满了人。会上,各科室负责人顺序发言,并围绕术中可能出现的各种情况进行集中讨论。所有人都对骶前区域的情况格外关注。骶前涉及腰丛、骶丛、静脉丛血管,是所有外科手术的“雷区”。若肿瘤生长至此并与之发生粘连,术中可能发生致死性出血。

但若在此处残留肿瘤,对患者来说,有复发可能性,治疗效果不理想。因此若想达到彻底切除肿瘤的目的,需充分评估骶前区域病灶情况。对于长进心脏的肿瘤,也有不同的意见。是先将心脏的肿瘤取出还是先取盆腔段的肿瘤?是行开胸手术切开心脏取瘤还是可以直接从下腔静脉将肿瘤拖拽取出?

若行开胸手术,则需行体外循环,而血液肝素化(起到抗凝作用)又是体外循环必不可少的条件,如此,骶前区域出血风险更大。

若行拖拽取出的方式,瘤体可能会与血管壁形成粘连,取出困难;强行拖拽也可能导致下腔静脉管壁严重损伤……

此外,肝静脉受累情况不明,若需切开肝静脉取瘤,也要行体外循坏;肾静脉情况和膀胱病灶也仍需进一步探查,术中需要格外注意保护输尿管开口,必要时行输尿管膀胱移植手术......

总而言之,病情很复杂!大家深知,术中每一步,都环环相扣,相互影响。所以,会诊前后这三个多星期的时间里,各科室负责人都在想尽办法寻求更好的处理措施。

马主任每天睡前都在脑海里预演手术该如何进行;大家也很有默契,每次碰面都是一次“会诊”;线上,还建立了一个群,大家在群里研究治疗方案、手术步骤、术中可能发生的意外情况......妇科团队的医护人员也陪着病人走遍了所有辅助检查科室,力求对病情有更清晰更具体的了解。

经过一次次的讨论,一项项的检查,第二次会诊,制定手术方案,确定手术顺序。

术前先由介入科实施介入栓塞以控制术中出血量,降低术中大出血风险;麻醉科实施麻醉后,置入食道超声探头,超声科在术中实时引导并监测心脏、肝脏情况。

术中各科室专家“接力”上阵。首先由妇科、胃肠外科、泌尿外科、脊柱外科、肝胆外科、心脏大血管外科行经腹手术,尽量切除腹腔肿瘤,处理腹腔范围内静脉的肿瘤;而后由心脏大血管外科和肝胆胰外科行开胸手术,尽量取尽右心房、下腔静脉、肝静脉内的肿瘤,必要时心脏停跳行体外循坏。

手术方案还预设了各种意外情况。如经腹手术若是不顺利,则仅切除子宫动脉水平以上肿瘤;若第1步未完全切除盆腹腔肿物,则在开胸手术后,尝试切除剩余肿物,必要时考虑二期手术。

此外,各科室负责人不能等“叫”,依手术流程,提前准备,随时上台,做到无缝对接。方方面面,面面俱到。术前谈话的时候,看到如此具体全面的方案,李女士和家属的心里也有了底:“我相信医生,把一切都交给医生。”

手术

7月6日早上7点30分,李女士被推到介入科,实施介入栓塞。早上11点左右,李女士进入手术室,实施麻醉,置入食道超声探头。一切有条不紊,顺利进行。

近中午12点,“重头戏”开始。各科室负责人都到了手术室,随时待命。按照术前商定的手术顺序,妇科主任马利国、陈递林及其团队率先上台。随着马主任将腹盆腔打开,一颗巨大的肿瘤暴露在大家眼前。这颗肿瘤位于腹膜后,几乎占满整个腹盆腔,肿瘤还与周边的膀胱、直肠等器官有不同程度的粘连。

随后,马主任联合脊柱外科主任杨大志、胃肠外科主任夏利刚及泌尿外科主任肖克峰在充分探查腹盆腔情况、评估肿瘤与周边脏器及血管的位置后,小心翼翼地将瘤体一点点完整剥离,切除下来的瘤体大小约3525厘米,重达4.4千克(近9斤),超过了一个巨大胎儿的重量(>4千克为巨大胎儿)。

切除下来的巨瘤

现场的医护人员虽然见过不少“大场面”,但还是被震惊到了。好在这颗肿瘤边缘光滑,虽然与骶前区域的静脉丛挨在一起,但并没有与之发生粘连,避免了术前大家担心的骶前区域出血问题,有惊无险。将这个“大家伙”顺利切除后,接下来就是如藤蔓般蔓延到血管以及心脏的瘤体。

按照原定方案,心脏大血管外科郑主任开胸行体外循环,切开右心房取出在心脏及下腔静脉内的瘤栓。但在腹腔手术过程中,经食道超声监测提示,李女士心脏内的肿瘤被拖至心脏下方的下腔静脉中。

这样一来,就可以直接从下腔静脉入路,将心脏里的肿瘤从血管拖拽出来,患者不用开胸了。同时,肝胆胰外科主任鲍世韵负责的肝静脉区域,也因为肿瘤与血管粘连不严重,可以直接将肝静脉肿瘤自下腔静脉切口取出。这样,就不必再对李女士进行体外循环和开胸手术,大大降低了手术风险。不过要想把肿瘤从血管“拖”出来,也不是个小工程。

由于肿瘤塞满了血管,李女士的血管比正常人的血管增粗了两倍以上。只要切开血管,血就哗啦一下冒出来。

再加上静脉血管蜿蜒曲折,只能分段切口取出肿瘤,所以,医生们基本上就是在一片血红里一段段将肿瘤掏出。术中甚至出现了一次骇人的大出血,李女士回心血量都没了!整个手术室鸦雀无声,在马主任的镇定指挥下,才将局面扭转过来。所以,就算心脏的肿瘤能拖出来,也不是一件易事。

郑主任在仔细探查各处静脉血管后,精准切开下腔静脉壁。大家都忍不住屏住呼吸,看郑主任在一片血泊中迅速地将肿瘤拖出,取出的瘤体竟然长达50厘米。

最后,待其他血管内瘤体取出后,超声科主任陈立新及其团队又对李女士进行了详细的超声探查,直到确认肿瘤已经被完全取出,大家悬着的一颗心才算安定下来。

切除下来的肿瘤标本

整场手术下来,历时16个小时,取得圆满成功。

手术结束后,马主任将手术成功的消息告诉了叶书记,等候了一天的叶书记回了他一句话:“我担心了一天,心里的石头现在才算放下了!”同样放下心的还有李女士的姐姐。从求医问诊到手术成功,她一直陪同在李女士的身边。尽管术前她对手术方案充满信心,但妹妹被推进手术室,她的心里难免紧张忧虑:“心一下提到了嗓子眼。”当马主任下手术台后把手术成功的消息告诉她时:“心一下子就落地了。”

术后,李女士转入ICU,在医护人员的精心治疗和护理下,术后第二天就转入了普通病房,不到一个星期,已经能下床走路和正常饮食了,恢复状态十分良好。

“我一直都相信医院的团队,非常感谢他们给了我第二次生命!”李女士说。再过一段时间,李女士就能出院了,出院后,只需要定期复查避免复发就好。

面对这个世界范围内都罕见的病例,这场手术可以算一场“大胜仗”,深圳市人民医院所有参与部门及科室都付出了巨大努力和心血。尤其,在不开胸的情况下能够将肿瘤全部清除,不仅大大减少了手术创伤,降低了手术风险,对患者术后的恢复也有着极大的帮助,也降低了治疗的相关费用,这个成果得益于所有医护人员的细致和严谨。